SEMINÁRIO “Educação Significativa e Compromissos em Direitos Humanos”
CONSELHO ESTADUAL DE DEFESA DOS DIREITOS DA PESSOA HUMANA PROMOVE:
SEMINÁRIO “Educação Significativa e Compromissos
em Direitos Humanos”
DATA: 13/12
LOCAL: Auditório da Procuradoria Geral de Justiça – MP/MT, situado na Rua Quatro s/n. - Centro Político Administrativo (Ao lado Defensoria Pública do Estado) – Próximo a OAB
LOCAL: Auditório da Procuradoria Geral de Justiça – MP/MT, situado na Rua Quatro s/n. - Centro Político Administrativo (Ao lado Defensoria Pública do Estado) – Próximo a OAB
Cuiabá - MT
Ficha de
Inscrição
Nome completo / Nome Social:
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Gênero:
( ) Feminino (
) Masculino
Você gostaria de informar sua
identidade sexual/gênero?
Qual?:
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Raça/Etnia:
( )
amarela ( ) Indígena (
) Branca ( ) Negra (Pardos e Pretos)
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RG:
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Data de
expedição: ____/____/______Órgão Expedidor:____________
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CPF:
Data de Nascimento: / /
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Endereço:
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Nº:
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Bairro:
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Cidade: UF: CEP:
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Telefones
de Contato: Celular 1: ( ) ____________ Residencial: ( )____________
Nome de
pessoa para contato em caso de emergência: ________________________________
Telefone
da pessoa para contato de emergência: (
)______________________________
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E-mail:
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Instituição
à qual representa: (Identificação e telefone para contato)
( ) Sociedade
civil ( ) Governamental
Nome da
instituição:
_________________________________________________________________
Telefone:
____________________ E-mail: ____________________________________________
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PARTICIPANTES
COM ALGUMA DEFICIÊNCIA OU IDOSO
Possui
alguma deficiência? Sim (
) Não ( )
Qual? Física ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Intelectual ( ) Múltipla( )
Usa
algum suporte para sua mobilidade?: ( ) sim/Qual?:____________________ ( ) Não
Você
precisará de Transporte adaptado? (
) sim ( ) não
Quanto
à acessibilidade na hospedagem, você precisará? ( ) sim ( ) não
Necessita
de acompanhante: Sim ( )
Não ( )
Nome do
acompanhante:
Telefone
acompanhante: (
)
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A Ficha
de Inscrição deverá ser encaminhada via e-mail: ceddph@sejudh.mt.gov.br até o dia 11 de dezembro de 2016.
Informações pelo telefone: (65) 3634-0089 - Eliana 13h00 às 18h00 – Segunda à sexta-feira)
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